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I volti nascosti della tiroide

Disfunzioni tiroidee subliniche, valori ormonali "normali" vs ottimali
By Wanda Rizza | Martedì, 06 Settembre 2016

I volti nascosti della tiroide

Dall’equilibrio della ghiandola tiroidea dipende il funzionamento dell’intero organismo. Come visto in un precedente articolo, l’ipotiroidismo subclinico è una delle condizioni più subdole da diagnosticare, ma non è l’unica.

Questo articolo si sviluppa in due sezioni principali. La prima introduce altre disfunzioni tiroidee, considerate subcliniche in quanto poco caratterizzate dal punto di vista clinico-scientifico, ma non per questo meno importanti. Anzi, considerando l’ampiezza della loro diffusione e la difficoltà nel saperle riconoscere e diagnosticare, sarebbe ora di inserirle in tutti i manuali di endocrinologia.

La seconda sezione approfondisce l’importanza di fare analisi mirate e, soprattutto, di imparare ad interpretare correttamente i parametri tiroidei, e non solo. Solo in questo modo, infatti, è possibile valutare la funzionalità di questa ghiandola e dell’intero asse ormonale ipotalamo-ipofisi-tiroide.

Del resto, non è poi così raro avere la tiroide un po’ “pigra”, e le cause di tale rallentamento possono essere molteplici. Inoltre, in questi casi non è affatto facile fare una diagnosi precoce e, se ci si reca dal Medico perché si sospetta qualcosa, è molto comune sentirsi dire che la tiroide non c’entri niente con il malessere riferito. Molti Medici, infatti, tendono a sottovalutare questa condizione, e questo complica l’esigenza di farsi prescrivere analisi più specifiche.

In questo modo, possono passare perfino anni prima di scoprire che l’aumento di peso immotivato, la comparsa di ansia ed insonnia, o i frequenti sbalzi d’umore siano dovuti proprio a un disequilibrio tiroideo.

Il colmo è che proprio attraverso dei semplici controlli periodici, insieme all’ascolto attento del proprio corpo (stanchezza, sonno, irritabilità, caduta di capelli, voglia di dolci, maggiore facilità ad ammalarsi, etc., possono tutti essere dei campanelli d’allarme), si può evitare che un lieve squilibrio si trasformi in tiroidite o ipotiroidismo conclamato.

AAA cercasi: disfunzioni tiroidee nascoste

Vediamo, adesso, alcune forme di squilibrio tiroideo che possono celarsi dietro la sintomatologia tipica dell’ipotiroidismo, spesso in forma più “leggera”, e talvolta in associazione con altri disturbi auto-immuni o, molto comunemente, squilibri del cortisolo (1). Sono escluse da questo elenco tutte le disfunzioni iatrogene, dovute cioè all’uso di farmaci.

La Sindrome da basso T3 (ESS) è stata trattata in un articolo dedicato, al quale si rimanda.

Ipoconversione di T4 in T3

Questo scenario, molto comune, si identifica con livelli di TSH ed fT4 normali, ma fT3 basso. Nella maggior parte dei casi, è dovuto alla presenza di uno stato infiammatorio in atto, che causa l’aumento di specifiche citochine, e la conseguente riduzione della conversione di T4 in T3 a livello delle membrane cellulari.

Anche livelli di cortisolo molto elevati favoriscono questa condizione, in quanto promuovono l’infiammazione sistemica e determinano l’aumento delle molecole infiammatorie in circolo.

Disfunzione ipofisaria

Come lascia intuire la definizione, in questo caso non è la tiroide a non funzionare bene, bensì la ghiandola che ne regola a monte l’attività, e cioè l’ipofisi. Se quest’ultima, infatti, non è in grado di funzionare in modo adeguato, è chiaro che l’intero asse ne risentirà.

Il pattern clinico associato a questa condizione è caratterizzato da livelli di TSH nel range di normalità, ma al di sotto dei livelli ottimali (vedremo più avanti l’importanza di questa distinzione) e da bassi livelli di fT4 nel range ottimale, e talvolta anche nel range normale.

Livelli troppo bassi o troppo alti di TBG

Dalle analisi, TSH e fT4 risultano nella norma, mentre fT3 e TBG sono alti o bassi. La TBG è la globulina legante la tiroxina, e trasporta l’ormone tiroideo in circolo per permetterne il rilascio ai tessuti destinatari. L’ormone legato alla TBG è naturalmente inattivo, e pertanto un eccesso di TBG si traduce in una minore disponibilità di fT3.

La prima causa dell’aumento di TBG è l’eccesso di estrogeni nell’organismo, spesso favorito dall’uso della pillola anticoncezionale o di altri estrogeni sintetici.

Di contro, anche livelli troppo bassi di TBG possono determinare i sintomi dell’ipotiroidismo, benché si sia portati a pensare il contrario. Se i livelli di TBG sono bassi, infatti, il valore di fT3 aumenta, ma a livelli non funzionali, al punto che le cellule diventano “resistenti” e non riescono a utilizzarlo con efficienza, causando appunto i sintomi di ipo- e non di ipertiroidismo.

Il drastico calo della TBG è dovuto primariamente all’aumento dei livelli di testosterone, e si osserva spesso nelle donne che soffrono di PCOS (sindrome dell’ovaio policistico) e insulino-resistenza.

Infine, per valutare la saturazione della TBG (che del resto è la cosa più importante), si può ricorrere al dosaggio di un marker specifico, il T3RU (da T3 Resin Uptake), anche detto “test dell’Uptake del T3”. Se i livelli di T3RU sono bassi, lo sarà anche la percentuale di saturazione della TBG, e viceversa. Questo test è molto accurato, e quindi utile in questo tipo di indagine diagnostica.

Resistenza... alla tiroide!

In questo altro setting, tiroide e ipofisi funzionano correttamente, ma cellule e tessuti hanno sviluppato una resistenza agli ormoni tiroidei, e ciò determina l’instaurarsi dei sintomi dell’ipotiroidismo. I valori ormonali appaiono tutti nella norma, proprio perché l’asse continua a funzionare, ma nel tempo potrebbero elevarsi, soprattutto i livelli di fT3.

Questa condizione può sia dipendere da fattori genetici, sia essere correlata alla presenza di stress cronico, livelli elevati di cortisolo e/o di omocisteina.

Ruolo del selenio

Sebbene sia piuttosto raro riscontrare una vera e propria carenza di selenio, ciò non significa che livelli anche solo sub-ottimali siano sufficienti per garantire la funzionalità tiroidea o, viceversa, che la supplementazione di questo elemento non possa essere di grande supporto, se non addirittura risolutiva, in una o più delle condizioni subcliniche sopra descritte.

Infatti, oltre a sostenere la tiroide a livello metabolico e proteggerla da un’eccessiva esposizione allo iodio, il selenio è richiesto nella conversione del T4 in T3 in veste di cofattore degli enzimi deioidinasi. Inoltre, di recente si è visto che la sua supplementazione può essere determinante per ridurre l’infiammazione nelle patologie tiroidee di natura auto-immune (2). In tal senso, però, occorre aspettare maggiori conferme dal mondo della ricerca.

Oltre all’utilizzo di un integratore (raccomando di valutare prima i livelli di iodio, e di ricorrere a un dosaggio pari a 200 mcg/giorno, nè più nè meno), è importante garantire l’assunzione di quei cibi più ricchi in selenio, e cioè noci, uova, alcuni tipi di funghi, pesce e carne.

Lo zampino dello stress

Il sovraffaticamento surrenalico, condizione che si instaura in presenza di stress cronico, è spesso coinvolto nell’insorgenza delle disfunzioni tiroidee appena discusse, ma rappresenta uno di quei casi in cui agire farmacologicamente sulla tiroide non solo è inutile, bensì potenzialmente dannoso.

La ghiandola tiroidea, infatti, sta bene. È lo stress surrenalico a determinare i sintomi dell’ipotiroidismo, attraverso una serie di meccanismi diretti e indiretti (1, 3-5).

In breve, questi meccanismi comprendono: la down-regolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi; l’aumento del rischio di sviluppare auto-immunità (per es. la tiroidite di Hashimoto), attraverso l’indebolimento delle barriere immunitarie; la riduzione della conversione di T4 in T3, così come la riduzione della sensibilità dei recettori di fT3 ed fT4, per l’aumento in circolo di citochine infiammatorie (soprattutto TNF-alfa e IL-6); l’insorgenza di altri squilibri ormonali (in primis quelli a carico di estrogeni ed insulina) che si riflettono nell’aumento dei livelli di TBG, la proteina che lega gli ormoni tiroidei, rendendoli inattivi.

Quando si sospetta la presenza di stress surrenalico, o non si trova una spiegazione per l’ipofunzionamento della tiroide, è fondamentale valutare e risolvere il disturbo a carico delle ghiandole surrenali. E ciò va fatto prima di ricorrere ai farmaci per la tiroide.

In sintesi, non è necessaria una diagnosi di ipo- o ipertiroidismo per soffrire di un disturbo tiroideo. La gamma di disfunzioni e la varietà dei sintomi, inoltre, sono ancora più vaste di quanto lasci intendere questo articolo, e ciò richiede che vi sia una maggiore sensibilizzazione e conoscenza di queste problematiche, da parte sia dei Medici che dei pazienti.

Analisi per la tiroide: quali e quando

Non avete mai sofferto di un disturbo alla tiroide, né avete familiarità per patologie a suo carico? Benissimo, siete fortunati.

Ciò non toglie, tuttavia, che la vostra tiroide non possa andare incontro a uno squilibrio in qualsiasi momento e senza alcun preavviso, talvolta per cause del tutto indipendenti dalla salute della ghiandola in sé.

Ricordiamo, infatti, che la tiroide è estremamente sensibile all’equilibrio dell’organismo, al punto da poter facilmente andare in tilt anche a seguito di un (apparentemente) banale periodo di stress.

In generale, dunque, è consigliabile controllare i livelli degli ormoni e degli anticorpi tiroidei ogni 12-18 mesi, anche in assenza di sintomi e/o familiarità per ipo-/ipertiroidismo o tiroiditi autoimmuni. Sulla base di questi controlli, sarà poi il Medico a valutare la necessità o meno di fare un’ecografia tiroidea.

Per quanto riguarda le analisi del sangue, i parametri da controllare sempre sono: TSH, fT3, fT4, anticorpi anti-TG e anticorpi anti-TPO.

Inoltre, il dosaggio di una o più molecole tra TRH, rT3 (reverse-T3), TBG, albumina, T3RU, hTg (tireoglobulina), ferritina e cortisolo, può essere determinante per la diagnosi differenziale degli squilibri diversi dal classico ipo- o ipertiroidismo.

Nove volte su dieci, tuttavia, il Medico si limita a prescrivere il dosaggio di TSH ed fT4, includendo solo ogni tanto anche l’fT3, ma non i sopra citati anticorpi, né tantomeno gli altri parametri.

In questo caso, il paziente ha tutto il diritto di richiedere delle analisi aggiuntive o, in extremis, può optare per farle senza tener conto della ricetta medica. In molti laboratori, infatti, il costo del “pacchetto tiroide” (TSH, fT4, fT3, ab anti-AG, ab anti-TPO) è inferiore a quello dei singoli TSH, fT3 ed fT4 (50-60 euro vs 70-80 euro).

L’interpretazione dei valori

Avete fatto le analisi per un semplice controllo di routine, e portate il referto al Medico per avere un parere sulla funzionalità della vostra tiroide. Ebbene, se l’esito non contiene asterischi accanto ai valori di riferimento, la diagnosi sarà un semplice “È tutto nella norma, la sua tiroide funziona bene”.

Se, invece, avete fatto questi accertamenti perché sospettate di soffrire di un disturbo tiroideo, ma l’esito è lo stesso di cui sopra, la risposta del Medico sarà completata con “Deve solo essere meno stressata, mangiare di meno, fare un po’ d’attività fisica e dormire di più”. E mi sono allargata, in quanto è più facile sentirsi dire un ignobile “Non dica sciocchezze”.

Ma quanto si può essere sicuri di questa interpretazione, lasciatemelo dire, alquanto superficiale?

Premesso che in medicina l’ipotiroidismo subclinico sia classificato come una “condizione caratterizzata da livelli plasmatici moderatamente elevati di TSH (5-10 mU/l) in associazione a livelli normali di fT3, fT4 e positività o meno degli anticorpi anti-tiroide (TPOAb e/o TgAb)”, ricordiamo che i range di riferimento cambiano da laboratorio a laboratorio, e che l’avere uno o più valori “nella norma” non sempre significa che la tiroide stia funzionando a meraviglia.

Il magico intervallo di riferimento

Come già osservato sopra, infatti, ci sono molte condizioni subcliniche non facili da scovare attraverso la sola (superficiale) interpretazione dei valori ormonali.

Ciò mi porta a dover fare una considerazione sui range di riferimento. Se, per esempio, l’intervallo di riferimento per il TSH è compreso tra 0,3 e 4,2 μIU/ml, ciò non significa che un valore pari a 3,8 μIU/ml sia da considerarsi allo stesso modo di un valore pari a 1,4 μIU/ml. Naturalmente, sono entrambi valori “normali”, ma uno solo è quello ottimale, e cioè il più basso. E lo stesso ragionamento va applicato ai livelli di fT3 ed fT4.

Negli Stati Uniti e in molti altri Paesi, del resto, il range di riferimento per i livelli di TSH è più stretto rispetto a quello comunemente osservato in Italia (in media, 0,5-3,0 μIU/ml versus 0,3-4,2 μIU/ml). Cosa più importante, il range considerato ottimale è ancora più ridotto (tra 0,3 e 2,0 μIU/ml oppure tra 0,4 e 2,5 μIU/ml). Anche in questo caso, lo stesso discorso vale anche per i valori di fT3 ed fT4 (e per molti altri parametri, come cortisolo, DHEA-S, vitamina D, glicemia, insulina, etc.).

Se qualsiasi interpretazione si basasse sui range ottimali (come accade nella Medicina Funzionale), sarebbe molto più facile ricevere dal Medico una diagnosi accurata e specifica, soprattutto quando si tratta di una condizione subclinica come quelle viste in precedenza. Peccato che accada esattamente il contrario, ed anzi, molto spesso, di fronte a valori di TSH più elevati rispetto al normale, il Medico se ne esca con un “Non è niente, rifacciamo il dosaggio tra 6 mesi e vedrà che il valore si sarà abbassato”. In base a cosa?

Al contrario, non c’è presupposto migliore di questo per far cronicizzare o peggiorare un disturbo di lieve entità, in molti casi risolvibile attraverso la sola dieta e/o il ricorso a un integratore naturale mirato. E invece no, aspettiamo che la situazione peggiori, per dover poi ricorrere necessariamente all’assunzione di un farmaco. Del resto, che mondo sarebbe senza Eutirox?

rT3: l’ultimo arrivato o l’X-factor della situazione?

Prima di concludere questo articolo, voglio spendere due parole su un marker che all’estero viene dosato ormai di routine. In Italia, indovinate un po’, molti non sanno nemmeno che esiste, nonostante esso possa fornire la soluzione a molti dubbi diagnostici.

Mi riferisco al reverse T3 (rT3), metabolita inattivo del T4, nonché molecola che contribuisce a dare un feedback sullo stato energetico dell’organismo e sulla concentrazione ormonale di T3 e T4.

In assenza di disturbi, la quota di rT3 che deriva dal T4 non convertito in T3 è molto piccola. Quando, invece, l’organismo è sottoposto ad uno stressor di natura variabile (sia esso un evento acuto come una forte influenza o un ricovero, oppure uno stressor cronico come una dieta fortemente ipocalorica), i livelli di rT3 aumentano, attraverso due possibili meccanismi, che però non serve approfondire in questa sede.

Nonostante abbiamo detto che l’rT3 è pressoché inattivo, esso occupa gli stessi recettori del T3, e ciò impedisce a quest’ultimo di entrare nelle cellule bersaglio e svolgere il proprio compito, causando l’insorgenza dei sintomi correlati.

Lo scopo di questo discorso è quello di far capire come, in questo e in altri casi, sia fondamentale risalire alla causa del problema, prima di somministrare il T4 (Eutirox) ad occhi chiusi, e per farlo occorre dosare sia fT4 ed fT3, sia l’rT3. Infatti, non è tanto il valore assoluto di rT3, quanto il rapporto fT3/rT3, a darci l’informazione che ci serve.

Conclusioni

Lo scopo di questo articolo non era quello di seminare terrore sugli squilibri tiroidei subclinici, bensì di farci comprendere quanto una diagnosi accurata, e il più precoce possibile, sia determinante per individuare la terapia più adatta ed efficace alla soluzione del problema.

Riferimenti

  1. Stratakis CA, Chrousos GP. Neuroendocrinology and pathophysiology of the stress system. Ann N Y Acad Sci. Dec, 1995.
  2. Gärtner R et al. Selenium supplementation in patients with autoimmune thyroiditis decreases thyroid peroxidase antibodies concentrations. J Clin Endocrinol Metab. Apr, 2002.
  3. Abdullatif HD, Ashraf AP. Reversible subclinical hypothyroidism in the presence of adrenal insufficiency. Endocr Pract. Sep, 2006.
  4. Sahoo JP et al. Effect of steroid replacement on thyroid function and thyroid autoimmunity in Addison's disease with primary hypothyroidism. Indian J Endocrinol Metab. Mar, 2016.
  5. Tsigos C, Chrousos GP. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, neuroendocrine factors and stress. J Psychosom Res. Oct, 2002.


Ultimo aggiornamento:
09 Maggio 2019

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